資料簡介
隨著社會保障水平的提高和社會保障覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保險異地就醫成為方便參保人員和提高醫療保險服務水平的重要任務。當前，醫療保險異地就醫在各地開展，許多省、市正在實施醫保“一卡通”項目。但是，由于基本醫療保險統籌地區眾多，各統籌區的繳費和保障水平差距很大，異地就醫業務量大，醫保結算實時性要求高，業務管理復雜，基本醫療保險異地就醫“一卡通”系統建設方案的選擇對項目成功有重要的影響。
一、基本醫療保險異地就醫的業務分析
在我國現有基本醫療保險體制下，實行不同的醫保基金統籌區，在南方地區，統籌區大都以縣為單位。在不同的統籌區，執行不同的繳費、待遇即保障規定，建立了獨立的基本醫療保險信息系統，執行本統籌區醫保管理和就醫結算。這樣的體制下醫療保險異地就醫十分困難。
在現有實時結算業務中，醫療保險參保人員就醫過程是：參保人員持醫保卡（社會保障卡）到醫保定點醫療機構掛號，到醫生工作室看病就醫，醫生將人員信息、醫生診斷、醫囑、處方（包括檢查、治療等項目）等錄入傳入醫院信息系統，病人到收費窗口刷醫保卡結算，這時醫院信息系統將病人信息、處方（包括檢查、治療等項目）出入醫保中心，醫保信息系統通過待遇結算程序計算給出本人應享受的醫保待遇和應付款項明細，病人付費結算，病人住院、檢查等項目執行相同的處理過程，即所有的醫保待遇均由本統籌區醫保中心待遇結算程序完成參保人員待遇計算。
從醫保業務的角度，實施基本醫療保險異地就醫，參保人員就可以持醫保卡到統籌區外的醫保定點醫療機構就診，同時，希望基本業務過程不要有過多的改變。
二、基本醫療保險異地就醫系統框架
為實現醫療保險異地就醫，系統框架和信息系統架構的合理選擇是系統成功實現和穩定運行的重要保證，是業務順利開展的基礎。由于各統籌地區已建有本地醫保結算系統，如選擇建立一個跨統籌區醫保異地就醫中心平臺，實現對異地就醫業務的傳輸，由參保地按當地政策計算醫保待遇返回到就醫地定點醫療機構實現異地就醫業務，實現交易中心功能，同時，中心平臺記錄相關業務數據以實現各統籌區資金清算和業務管理，實現結算中心功能。這樣的系統框架對原有系統的沖擊很小，有利于項目成功和系統穩定運行。即就醫地定點醫院負責接待參保人員向就醫地發起就醫請求，就醫地把統籌區外就醫信息發送到交易中心，交易中心負責傳輸就醫信息（交易平臺）和記錄結算信息（結算中心），并協調管理，這樣，由參保地負責實現基本醫療保險異地就醫待遇計算，返回結算信息，保持原有模式不變。
三、基本醫療保險異地就醫流程設計
根據業務需求分析，我們參考醫保統籌區內就醫流程，分析異地就醫業務，把整個過程分為以下幾個主要業務環節：門診掛號（住院登記）、處方（診療、治療）錄入、費用預結算、費用結算、門診退號（無費用退院）、門診退費（住院召回）、處方退方。為保證業務（交易）完整和費用結算無誤，保證統籌區間正確進行費用清算，還設計了操作員簽到、對賬、退簽、參保地對賬等業務過程。在醫保業務管理上設計了人員信息獲取、交易明細下載、備案申報上傳、費用審核扣款上傳、處方明細審核扣款上傳、撥付結算信息上傳等業務。
四、基本醫療保險異地就醫系統架構與方案選擇
在整個系統中，就醫信息傳輸或信息交換的中心平臺是系統的關鍵。在各地醫保系統中，許多系統采用交易中間件完成醫保結算，金融系統廣泛采用的TUXEDO和WEBLOOGIC中間件產品在醫保結算系統中也被廣泛使用。以某地區為例，所屬縣、市（統籌區）均采用這兩種中間件。這樣，可以采用TUXEDO和WEBLOOGIC構建交易平臺和結算中心，開發交易結算接口，完成異地就醫業務的交易、結算和管理功能。
在這樣的架構下，我們需要著重分析中心平臺與各統籌區的通訊要求。就醫地與中心平臺之間的通訊方式比較簡單，即：就醫地作為Client訪問結算中心的Tuxedo服務；參保地作為待遇計算方與中心平臺之間的通訊方式必須為雙向訪問方式，即：中心平臺能夠訪問參保地的服務，參保地也可以訪問中心平臺的Tuxedo服務。但是，每一個統籌區都同時既是參保地也是就醫地，所以，各統籌區到中心平臺都需要雙向訪問，定點醫療機構與各統籌區訪問方式保持不變。
為滿足這樣的通訊要求，對于使用TUXEDO中間件的統籌區可用TuxedoDomain域通訊方式實現。Tuxedo有兩種對外通訊機制：一是Tuxedo作為服務端接受其他系統的訪問，提供服務，另一種是Tuxedo作為客戶端訪問其他應用系統，要求服務。由于TuxedoDomain即域通訊的對等性，因此該通訊方式是雙工的，在系統組織上，可利用TuxedoDomain即域通訊方式實現不同的組織機構系統之間的訪問，可組織中心平臺與使用TUXEDO中間件的各統籌區之間的交易和結算通訊。對于使用WEBLOOGIC中間件的統籌區，可使用WTC（WeblogicTuxedoConnector）接入方式。與TuxedoDomain通訊方式比較相似，WTC可以提供雙向訪問，即：Tuxedo可以通過WTC訪問WebLogic的EJB，WebLogic也可以通過WTC訪問Tuxedo的服務，WTC是通過WTC網關與Tuxedo的域網關進行通訊的。
通過以上設計形成完整的系統結構：在交易和結算中心平臺部署Tuxedo中間件應用服務器，各統籌區通過Tuxedo域通訊或WTC的連接方式接入。
在中心平臺上，交易平臺的核心作用是提供交易服務和交易請求轉發。在Tuxedo通訊系統中，可以通過兩種方式來實現Service與Service之間的相互調用。通過tpcall進行同步或異步調用；通過tpforword實現交易請求的轉發，如下兩圖所示，調用tpforward后，后續處理與調用者脫離關系，由域網關負責數據回送。對于WebLogicService，Tuxedo可以通過WTC調用WebLogic的EJB，部署在WebLogic上的Java程序可以通過WTC調用Tuxedo服務，此過程與Tuxedo域通訊類似。
結束語
在各地開展的異地就醫系統建設中將會碰到很多技術和管理問題，本文討論的系統結構實現了一個地區內采用TuxedoWebLogic中間的系統間的互聯互通，但異地就醫還有許多業務管理問題，需要業務管理創新。當異地就醫擴展到省級和全國范圍，還有許多技術問題需要解決，就醫交易的通訊轉發仍然是系統構建的核心問題。從已有的項目經驗看，我們認為，制定統一的業務交易規范是醫保異地就醫在全國開展需要解決的主要技術問題。
作者：杭州職業技術學院信息電子系許滬敏
