自2009年起，北京市部分醫院開始實行患者持社會保障卡在醫院門診窗口實時結算試點推廣工作，時至2010年北京市各級各類醫院實現全面應用。這種“持卡就醫、實時結算”的方式改變了以往患者在門診看病全額墊付醫藥費，再手執各類票據（如處方、收據、化驗單等）定期交由單位去社保中心集中辦理報銷的種種不便，而是直接由醫保機構按比例報銷，極大的方便了患者就醫和資金占壓情況，讓老百姓切實感受到了該項政策的便利和好處。
　　
　　從醫院管理角度來分析醫保實時結算工作，我們發現該項工作主要流程如下：醫院需在門診掛號相關軟件（如HIS軟件）中嵌入由醫保機構統一提供的業務組件，當患者就醫并發生費用時，通過該業務組件進行患者費用分解并打印票據（掛號費除外），患者僅需支付醫保范圍內自付部分和范圍外的自費部分，其余需由醫保基金支付的部分在通過審核后由醫保機構支付醫院。
　　
　　以上流程來看，該項工作必定對醫院原有管理體制、工作模式和業務流程進行改革與創新。不僅使得醫院信息化建設面臨新的挑戰，也對醫院財務管理提出新的要求；同時作為北京市政府的一項重要惠民工程，它在減輕患者直接經濟負擔，在緩解醫患關系等方面占有舉足輕重的作用。因此，醫院對該項工作在保持高度重視的同時，應該對社?？▽崟r結算工作起步階段存在的問題和困難進行仔細梳理，并提出解決的思路和建議，使得該項工作在惠民的同時，也能夠保障醫院正常運行和自身發展，使得百姓、政府和醫院三方和諧共贏，促進北京市醫療衛生事業健康前行。
　　
　　一、醫院在推進醫保實時結算管理中遇到的問題與難點
　　
　　1.醫院收費系統與醫保系統難以對接。醫院實施醫保持卡實時結算首先面臨的問題就是相關軟件支持與兼容問題。醫院隨著近年來信息化建設的不斷發展，目前大型*醫院已經陸續實現了收費系統（HIS系統）、財務管理系統、物資系統、固定資產系統等多樣化信息化軟件。而醫保實時結算所要求的醫保系統是由醫保機構統一提供的，需要與醫院門診收費系統進行有效對接。當前醫院收費系統普遍面臨的困難是：由于政府相關部門并未提供統一的醫院收費系統或統一的技術規范，導致各醫院紛紛自行購買、開發，因而存在各醫院收費系統水平參差不齊，需要逐一與醫保中心的軟件對接。只有當醫院收費系統中的患者社?？ㄌ?、姓名、性別等基本信息嚴格一致時，才能保證上傳到醫保系統，而當前醫院收費系統的現狀使得與醫保系統對接困難，信息不一致情況極易發生，影響醫保結算效率，增加醫保拒付風險。
　　
　　2.醫院承擔墊付醫?？钯Y金量增大的同時，資金風險也明顯增大。與原有門診醫?；颊叩鹊念A付制結算方式不同，持卡實時結算的患者只需劃卡繳納個人支付的部分費用，其余費用將由醫院墊付后直接與醫保部門結算。醫保中心根據醫院上傳的費用數據審核一致后，再返還醫院墊付款。如果對于支付的費用審查不合格數據，還需醫院重新上傳，或者直接遭到拒付。這一結算模式的變革，對醫院來講主要造成兩點困難：首先，由于持卡實時結算是由醫院墊付大量資金，且醫保回款時間無法得到有效保證，這大大加重了醫院的資金周轉壓力，而對于醫院周轉金的巨大壓力可能會導致醫院、醫保與藥廠之間的三角債務，影響醫院的正常發展。其次，醫院承擔巨大的資金壓力的同時，其被醫保中心拒付的風險也由患者轉移到醫院，按照相關要求只有醫院的門診醫療服務做到合理的醫療、合理的用藥、合理的費用才能不被醫保中心拒付，使得醫院擔負巨大的規范、監督醫療行為職責，無疑增大醫院被拒付的風險，也同時增大了財務部門醫保回款對賬和追賬的難度。
　　
　　3.針對醫保實時結算工作，財務人員面臨新的挑戰。實行持卡實時結算使患者在原有的等候時間上增加了刷卡、費用分解的時間，為了減少患者等候時間，就需要財務部門在收費處增設更多收費窗口，還需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫保回款、細化核算、改變賬務處理等任務。這就要求無論是窗口收費人員還是賬務核對人員都要熟悉掌握醫保政策，如患者對退費與當次發生費在支付現金上的不一致現象所產生的疑惑，會導致參保人員滯留窗口問詢、掛號及繳費的等候時間延長、交費秩序混亂等一系列問題，因此可能引發醫患矛盾。因此如何解決收費人員問題和做好以上工作的布置分工是財務人員面臨的工作挑戰。
　　
　　二、解決問題的思路和對策
　　
　　1.醫院信息化建設應統一標準。隨著醫院信息系統的產業化發展，我國已有2000多家HIS系統軟件開發公司。然而，盡管各級醫院選擇不同公司的HIS系統，以滿足自身發展需求，但大多數HIS系統存在著重復開發、缺少統一行業標準、技術尚不成熟等問題，因而在結算方式變革及系統改造過程中，各醫院仍需要投入大量人、物、財來完善系統改造，從整個衛生行業資源配置來看，各醫院資源不能合理、有效配置，醫療浪費現象時有發生。在這次醫保實時結算HIS改造中這種現象更加顯著，如每家醫院均要支付費用給軟件開發公司進行改造。
　　
　　建議應由醫院行業主管部門，在北京地區可按照醫院級別或?？祁愋偷确诸悾⒔y一、強制的HIS系統準入標準，或者對相關軟件進行統一采購，并逐漸擴展到物流系統、固定資產系統等多個信息化種類。這樣不僅對衛生系統內部數據整合、分析事半功倍，同時也有利于衛生行業整體與醫?；蚱渌袠I對接。具體可借鑒北京市醫院的財務相關軟件的統一化現狀：北京市屬、區屬各級各類醫院早在1999年就由統一采購并要求醫院使用金算盤財務軟件進行賬務處理。實時今日，全部財務數據的定期收集和重大升級調整，都可以在整體規劃下完成。在此基礎上，市屬醫院又實現了成本核算、預算管理等相關軟件的統一化。
　　
　　2.醫院應提升內部管理和加強外部協調。醫院在實行醫?？▽崟r結算后，使得原本有限的資金周轉量更加捉襟見肘，同時醫保拒付而帶來的資金風險也較以往更加明顯。因此醫院墊付資金數額較大、時間過長、患者的醫療費用不能及時收回成為醫保工作中的難點和重點，也是影響醫院資金使用的一個重要問題。解決該問題的思路，主要從醫院內部和外部兩方面來考慮：
　　
　　從內部來講，醫院應積極提升內部管理水平。首先應做到醫護人員嚴格執行醫保制度，提高醫院質量管理。要想廣大醫護人員加大醫保政策的宣傳力度，使醫保制度在醫務人員中形成行為規范并加強醫德教育，強調合理用藥、因病施治，杜絕開大處方、人情方，盡量不使用貴重藥品。嚴格把好醫保制度病種的就診，從而有效截流醫保由于醫療行為不合理而拒付費用的產生。其次，應提高醫保結算和信息傳輸的準確性。醫保實時結算是醫保政策在醫院執行的具體實現，結算人員應有效截流錯誤信息、黑名單、醫保政策外的病種等因素，做到結算準確無誤，并按要求及時上傳到社保中心，從而提高醫?；乜钏俣取?br />　　
　　從外部來看，醫院在實行實時結算后占用大量資金是客觀現實問題，并勢必會影響醫院一部分的資金使用與醫院發展。在現有醫保制度下，資金大量占用問題是僅靠醫院個體難以有效解決的，因此需要各家醫院與衛生主管部門積極協調，促進衛生主管部門與醫保部門有效溝通，從政策上予以保障醫院的健康發展?？山梃b的思路如：政府可考慮醫保報銷由現在的后付制改為預付和后付制相結合。即醫保機構根據各醫院前兩年的醫保結算額制定基本數額，按一定的比例預先支付給醫院，剩余部分可逐步根據結算情況按照現行辦法進行后付。此辦法可有效緩解醫院資金緊張問題，并對醫院提高服務質量，執行醫保政策帶來動力。
　　
　　3.加強財務人員的培訓，提升醫保業務水平。人員培訓是一項涉及人、財、物等諸多方面的長期工作，在不斷完善社保卡實時結算工作的過程中，應根據醫院的實際情況，分批、分階段對財務部門管理層、操作層人員培訓。按照實施實時結算工作要求，結合實時結算手冊以及上級主管部門關于醫療保險的有關制度，作為培訓資料。由醫院相關專業人員以及軟件公司工程師承擔人員培訓任務，針對一些具體問題詳細講解，模擬實際運行。門診、收費處結算人員必須通過相關軟件的實操水平測試。此外，除熟練掌握醫保政策和相關軟件外，結算人員還應對常用的甲乙類藥品、檢查化驗和高值耗材的自費比例比較了解，這樣才能熟練的進行醫保費用分解與錄入，保證相關信息的準確與。
　　
　　總之，在當前新的醫改形勢下，“看病難，看病貴”已不僅是機制、體制內的難題，而是關乎人民群眾健康的重大民生問題。病有所醫是人類基本要求之一，也是社會zui基本責任之一。醫療保險制度是民生工程，管好、用好醫保費用是義不容辭的責任。社保卡實時結算是醫院將面臨的挑戰，其中醫療保險的付費方式和結算辦法是醫療保險管理的核心內容，任何一種結算方式都不是的，都會存在著自身的缺陷和弱點，這就需要我們不斷探索、大膽創新，使醫保管理和醫院管理走上健康和諧、可持續發展的道路，推動醫院向以人為本的服務型與科學發展的學習型組織邁進。

（作者單位：首都醫科大學附屬北京同仁醫院北京100000）